Βιοδείκτες

Βιοδείκτες στην ογκολογική θεραπεία

Δυνατότητες, προβλήματα και προοπτικές ένταξής τους στα ευρωπαϊκά συστήματα υγείας.

 

Η εξέταση και χρησιμοποίηση βιοδεικτών αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στην ογκολογική θεραπεία τα τελευταία χρόνια, προσδίδοντας εξαιρετικές δυνατότητες στον τομέα της εξατομικευμένης ογκολογίας. 

Παρά την τεράστια πρόοδο και το εύρος των επιλογών όμως που προσφέρουν  στην αντιμετώπιση του καρκίνου οι βιοδείκτες,  οι διαγνωστικές αυτές εξετάσεις παραμένουν άγνωστες στο ευρύ κοινό, την ίδια στιγμή που μία σειρά προβλημάτων, όπως η μη αποζημίωση τους και η μη ένταξή τους στη σειρά διαγνωστικών εξετάσεων  καθιστά προβληματική την χρησιμοποίησή τους σε ευρεία κλίμακα πανευρωπαϊκά.

Τα αποτελέσματα που προκύπτουν από τον έλεγχο των βιοδείκτών μπορούν να μας δώσουν εξαιρετικά σημαντικές πληροφορίες για τον ασθενή, από το σφυγμό και την πίεση, μέχρι πολύ εξειδικευμένες πληροφορίες για την αιματολογική κατάσταση του ασθενή και αυτή των ιστών του σώματός του. Έτσι, μπορούν να παράσχουν καίριας σημασίας δεδομένα σχετικά με την πιθανότητα ανάπτυξης όγκου, με το είδος του όγκου και την πιθανή εξέλιξη και υποτροπή του, να μας βοηθήσουν στον καθορισμό της πρόγνωσης καθώς και να προβλέψουν την τοξικότητα της θεραπείας ή την αντίδραση του οργανισμού σε συγκεκριμένα φάρμακα.  

Οι καρκινικοί βιοδείκτες, οι οποίοι βρίσκονται στα καρκινικά κύτταρα του ιστού ή του αίματος μπορούν πλέον να εντοπιστούν από εργαστηριακές τεχνικές οι οποίες δύνανται να παρέχουν πρόσβαση από έναν απλό βιοδείκτη μέχρι την και την Αλληλούχηση DNA Nέας Γενιάς (Next Generation Sequencing, NGS), η οποία μας δίνει πληροφόρηση για εκατοντάδες γονίδια με μία απλή ανάλυση. Η εξέταση πολλαπλών βιοδεικτών με μία απλή ανάλυση μέσω της Τεχνολογίας Αλληλούχισης DNA Νέας Γενιάς NGS (Next Generation Sequencing) παρέχει κρίσιμες πληροφορίες για τον εξεταζόμενο ασθενή, επιτρέποντας στο γιατρό του να επιλέξει την καταλληλότερη θεραπεία, ιδιαίτερα για περιπτώσεις καρκίνου του πνεύμονα, χολλαγειοκαρκινώματος, καρκίνου του προστάτη και των ωοθηκών, καθώς και άλλων περιπτώσεων κακοηθειών στις οποίες η τεχνολογία μας επιτρέπει τον εντοπισμό στόχων θεραπευτικής παρέμβασης[1].

Η χρησιμοποίηση τεχνικών Αλληλούχησης DNA Νέας Γενιάς σε επιλεγμένους τύπους όγκων δίνει εξαιρετικές νέες δυνατότητες σε ιατρούς και ασθενείς σχετικά με τις θεραπευτικές τους επιλογές και τους πληροφορεί για την πιθανή παρουσία σπάνιων μεταλλάξεων και την ύπαρξη ή απουσία φαρμάκων για αυτές. Ως επακόλουθο των εξαιρετικών αυτών πλεονεκτημάτων παρατηρείται αύξηση της ζήτησης αυτού του είδους εξετάσεων για ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο οι οποίοι δεν έχουν πλέον άλλες θεραπευτικές επιλογές.[2]

Παρόλα αυτά, η χρησιμοποίηση βιοδεικτών στην αντιμετώπιση του καρκίνου, παραμένει άγνωστη για πολύ μεγάλο ποσοστό των ασθενών πανευρωπαϊκά, δεν αποτελεί ακόμα συχνή επιλογή πολλών γιατρών κατά την διάρκεια της θεραπείας, την ίδια στιγμή που στα περισσότερα κράτη παρατηρείται πλήθος οικονομικών και γραφειοκρατικών προβλημάτων που εμποδίζουν την χρήση της νέας αυτής καινοτόμου τεχνολογίας σε ευρεία κλίμακα.

Σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα που υλοποίησαν από κοινού η Ευρωπαϊκή Συμμαχία Ασθενών με Καρκίνο (ECPC- European Cancer Patient Coalition) και η Ευρωπαϊκή Συμμαχία Εξατομικευμένης Ιατρικής (EAPM- European Alliance for Personalised Medicines), το 30% των συμμετεχόντων δήλωσε ότι δεν είναι καθόλου εξοικειωμένο με τις θεραπείες βιοδεικτών,  το 60% δήλωσε ότι ο θεράπων ιατρός του δεν του πρότεινε ποτέ την εξέταση κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ενώ το 70% των ασθενών δήλωσε ότι δεν ένοιωσε ότι έλαβε επαρκή πληροφόρηση από τον γιατρό του.

Η βελτίωση της γνώσης τόσο του ιατρικού προσωπικού όσο και των ασθενών για τα οφέλη των γονιδιωματικών εξετάσεων και τις δυνατότητες που αυτές παρέχουν, θα τους δώσει τη δυνατότητα να επιλέξουν την καταλληλότερη και αποδοτικότερη θεραπεία, απολύτως εξειδικευμένη και προσαρμοσμένη με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, ενώ θα προσδώσει σε αυτόν ενεργό ρόλο κατά την αντιμετώπιση της ασθένειας του.

Και ενώ η εξέλιξη στην ιατρική ακριβείας (precision medicine) και την εξατομικευμένη ογκολογία απαιτεί την συνεχιζόμενη παρακολούθηση ενός ολοένα αυξανόμενου αριθμού καρκινικών βιοδεικτών, υπάρχουν ακόμα σοβαροί περιορισμοί στις εξετάσεις βιοδεικτών για τους ασθενείς σε όλη την Ευρώπη.

Σύμφωνα με πρόγραμμα καταγραφής δεδομένων[3] για την πρόσβαση που έχουν οι ασθενείς σε εξετάσεις βιοδεικτών στις ευρωπαϊκές χώρες, τα αποτελέσματα είναι εξόχως ανησυχητικά καθώς σύμφωνα με αυτά, η πρόσβαση στις πολύ-γονιδιωματικές εξετάσεις είναι στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες εξαιρετικά περιορισμένη. Όλα αυτά, την ίδια στιγμή που για όλο και περισσότερους τύπους καρκίνου θεωρείται πλέον απαραίτητη η διεξαγωγή πολύ-γονιδιακών εξετάσεων βασισμένων σε τεχνικές Αλληλούχισης DNA Νέας Γενιάς για την γονιδιωματική αποτύπωση του καρκίνου[4].

Σημαντικό πρόβλημα παραμένει το γεγονός ότι η έγκριση ενός σχετιζόμενου με βιοδείκτη φαρμάκου από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων ΕΜΑ (European Medicine Agency) δεν συνοδεύεται από αντίστοιχη έγκριση για εξέταση για τον βιοδείκτη. Ένα σωστό βήμα το οποίο μπορεί να αποτελέσει παράδειγμα για την γρήγορη και αποτελεσματική υλοποίηση τέτοιων θεραπειών, έγινε στο Βέλγιο, όπου πλέον η έγκριση του φαρμάκου συνδυάζεται με την διεξαγωγή της εξέτασης του (σχετιζόμενου) βιοδείκτη[5].

Ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες είναι ότι δεν προβλέπονται διαδικασίες αποζημίωσης για εξετάσεις βιοδεικτών, με αποτέλεσμα την έλλειψη της ισότιμης πρόσβασης σε αυτές. Στην πράξη, στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, υπάρχει μεγάλη διασπορά μεταξύ των αρμόδιων υπηρεσιών με αποτέλεσμα την δημιουργία μίας παράδοξης κατάστασης κατά την οποία ναι μεν το φάρμακο είναι διαθέσιμο προς τον ασθενή, αλλά ο τελευταίος δεν έχει πρόσβαση στην καινοτόμο θεραπεία καθώς δεν προβλέπεται διαδικασία αποζημίωσης για την αναγκαία εξέταση.  Έτσι, με δεδομένο και το υψηλό κόστος της, πολλοί ασθενείς με καρκίνο χωρίς την αντίστοιχη οικονομική δυνατότητα αποκλείονται από την πρόσβαση στις θεραπείες με βιοδείκτες

Με αυτό το δεδομένο η παρακολούθηση των ασθενών για περιπτώσεις σπάνιων μεταλλάξεων για τις οποίες υπάρχει διαθέσιμη θεραπεία θα πρέπει να επεκταθεί σε ολόκληρη την Ευρώπη[6], ενώ τα γονιδιακά τεστ θα πρέπει να ενσωματωθούν στις κλινικές δομές των συστημάτων υγείας και να είναι ευρέως προσβάσιμα και διαθέσιμα για όλους τους ασθενείς. Για το λόγο αυτό, το ρυθμιστικό πλαίσιο που διέπει τις εξετάσεις βιοδεικτών και οι διαδικασίες αποζημίωσης για αυτές θα πρέπει να εναρμονιστούν πλέον με τις νέες τεχνολογικές εξελίξεις.

Πέραν της διαδικασίας έγκρισης φαρμάκων και της έλλειψης πρόσβασης στις θεραπείες λόγω κόστους, ένα σημαντικό πρόβλημα εξακολουθεί να παραμένει η διαδικασία αξιολόγησης ποιότητας των τεστ βιοδεικτών καθώς και ο τρόπος που αυτή υλοποιείται. Πολλές φορές η έλλειψη της απαραίτητης διοίκησης και οργάνωσης στην υλοποίηση των εξετάσεων βιοδεικτών οδηγεί και σε απουσία σχετικής επίβλεψης όσον αφορά την ποιότητα των εξετάσεων, ενώ η συμμετοχή σε εξωτερικές ποιοτικές αξιολογήσεις δεν είναι υποχρεωτική σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες, γίνεται σε εθελοντική μόνο βάση και χωρίς επιπτώσεις για τους φορείς οι οποίοι είναι ποιοτικά ανεπαρκείς. Νοσοκομειακές και άλλες κλινικές δομές θα πρέπει να ενταχθούν, μέσω ενός κατάλληλου ρυθμιστικού νομοθετικού πλαισίου σε ένα σύστημα το οποίο θα ανταποκρίνεται σε διαδικασίες διασφάλισης ποιότητας της διάγνωσης και της διασφάλισης προσωπικών δεδομένων.

Εν κατακλείδι, είναι ξεκάθαρο ότι τα προαναφερθέντα προβλήματα χρήζουν άμεσης παρέμβασης δεδομένου του σταδιακά αυξανόμενου ρόλου που αποκτούν σταδιακά οι βιοδείκτες στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής έρευνας για όλο και μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με καρκίνο και όλο και περισσότερων καρκινικών τύπων. Όπως έχει καταδείξει και η Ελληνική Ομοσπονδία Καρκίνου, ΕΛΛ.Ο.Κ, αποτελούν έναν από τους βασικότερους πυλώνες της εξελιγμένης εξατομικευμένης ιατρικής η οποία οδηγεί στη χάραξη της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής, για τον κατάλληλο άνθρωπο, την κατάλληλη στιγμή.  

Η κλινική ανάπτυξη και ένταξη των βιοδεικτών στην ογκολογική θεραπεία, η ισότιμη για όλους πρόσβαση και η έγκριση νέων στοχευμένων φαρμάκων τα οποία συχνά απαιτεί η θεραπεία μέσω της πολυσύνθετης ανάλυσης των βιοδεικτών, καθιστούν αναγκαία την υιοθέτηση μίας πολιτικής διαχείρισης των εξετάσεων βιοδεικτών σε πανευρωπαϊκό επίπεδο.  

 

Καίτη Αποστολίδου, Πρόεδρος Ελληνική Ομοσπονδία Καρκίνου-ΕΛΛΟΚ. Αντιπρόεδρος ΕCPC-European Cancer Patient Coalition

 

[1]Nicola Normanno, «Organization and quality of cancer biomarkers testing in Europe”, Διευθυντής του Διεθνούς Τμήματος Έρευνας Istituto Nazionale Tumori “Fondazione “Pascale”, IRCCS, Πρόεδρος της Ιταλικής Εταιρίας Καρκίνου και του Διεθνούς Δικτύου Ποιότητας για την Παθολογία (IQN Path)

[2]Η αντικατάσταση των μεθόδων εξέτασης απλών βιοδεικτών από τη χρήση της Τεχνολογίας Αλληλούχισης DNA Νέας Γενιάς όταν πρόκειται για εξέταση πολλαπλών βιοδεικτών, έχει υιοθετηθεί και από την Ευρωπαϊκή Εταιρία Ιατρικής Ογκολογίας ESMO (European Society of Medical Oncology),

[3]Το πρόγραμμα, του οποίου τα αποτελέσματα θα δημοσιευθούν τον Ιανουάριο του 2021, υλοποιείται από το Διεθνές Δίκτυο Ποιότητας για την Παθολογία (IQN PathInternational Quality Network for Pathology), τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμακευτικών Βιομηχανιών & Συλλόγων (EFPIA-European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations) και την Ευρωπαϊκή Συμμαχία Ασθενών για την Καταπολέμηση του Καρκίνου (ECPC-European Cancer Patient Coalitiοn). Τα αποτελέσματα της έρευνας έχουν σκοπό να εντοπίσουν τους διαφορετικούς παράγοντες που συντελούν στην περιορισμένη προσβασιμότητα, ενώ απώτερος στόχος της είναι η σύνταξη ενός οδηγού προτάσεων προς εξασφάλιση, εκ μέρους όλων των ευρωπαϊκών κρατών, των απαραίτητων υποδομών και του ειδικευμένου προσωπικού για την υλοποίηση σύνθετων και εξελιγμένων εξετάσεων βιοδεικτών.

[4]Mosele F, Remon J, Mateo J, Westphalen CB, Barlesi F, Lolkema MP, Normanno N, Scarpa A, Robson M, Meric-Bernstam F, Wagle N, Stenzinger A, Bonastre J, Bayle A, Michiels S, Bièche I, Rouleau E, Jezdic S, Douillard JY, Reis-Filho JS, Dienstmann R, André F. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2020 Aug 24:S0923-7534(20)39971-3. doi: 10.1016/j.annonc.2020.07.014. Epub ahead of print. PMID: 3285368

[5]Van Valckenborgh E, Hébrant A, Antoniou A, Van Hoof W, Van Bussel J, Pauwels P, Salgado R, Van Doren W, Waeytens A, Van den Bulcke M. Roadbook for the implementation of next-generation sequencing in clinical practice in oncology and hemato-oncology in Belgium. Arch Public Health. 2018 Sep 6;76:49. doi: 10.1186/s13690-018-0295-z. PMID: 30202522; PMCID: PMC6125873.

[6]Βλ. Παρ. 1